第三章　胃气论

在伤寒论中，胃的概念非常浑朴，并非解剖可见之“胃”，而是人体中焦里位功能的代名词，故而“胃”，也被称作胃气、胃家、脾家、中、里、太阴、阳明。

比如表病向里，即使刚传到少阳半表里的病位，仲景即曰“此属胃，胃和则愈”。［伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语。此属胃，胃和则愈，胃不和，烦而悸一云躁。（《伤寒论》265条）］

又如传到了阳明里位也说“属胃”，如“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也。调胃承气汤主之。”（《伤寒论》248条）

再如传到了太阴里位，仍然是“属胃”（胃气弱），如“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之。以其人胃气弱，易动故也。”（《伤寒论》280条）

胃气有虚实、强弱、寒热之别，常以辨虚实为主，且在“正邪观”的统摄下，尤重细辨胃虚之层面为要。

一　胃虚

胃虚，分为四类。

（一）胃气虚

症状以纳呆不食为主，病机以水气上逆为主（“喜唾”“胸痹，心中痞”），治法以理中汤类甘以补益为主。胃气虚则不能温煦、固摄和制化。不能温煦则饮食不化甚则中上焦冷；不能固摄则二便频数甚则下利无度；不能制化则下焦的浊水浊气上逆，上逆到中焦则痞满，上逆到上焦则胸痹，上逆到口中则喜唾，上逆到脑窍则头痛。如：

大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。（《伤寒论》396条）

上逆到脑窍则头痛，上逆到表位则身痛（尚兼有不能荣养之不荣则痛的因素）。如：

霍乱，头痛、发热、身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之。寒多不用水者，理中丸主之。（《伤寒论》386条）

胃气虚则不能温煦、固摄和制化。如：

胸痹，心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。（《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》）

不能制化则下焦的浊水浊气上逆，上逆到中焦则痞满，上逆到上焦则胸痹。如：

伤寒服汤药，下利不止，心下痞鞕。服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。（《伤寒论》159条）

大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。（《伤寒论》396条）

胸痹，心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。（《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》）

（二）胃津虚

症状以口舌干燥、脘腹不适、便燥溲少为主，病机以津亏血燥为主，治法以芍药甘草汤类酸甘化阴为主。胃津虚则不能濡润、荣养和制化。不能濡润则口舌干燥、大便燥结、小便短少；不能荣养则女子血少、男子不华、腹痛脚挛；不能制化则下焦浊水浊气上逆或血虚水胜。如：

伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也，得之便厥。咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。（《伤寒论》29条）

（三）胃虚寒

胃虚寒即里虚寒，症状以二便清冷频数为主，病机以虚寒不摄、中不制下为主，治法以甘草干姜汤类温固甘守为主。

胃虚寒以寒为主，胃气虚以虚为主，故而胃气虚不完全等于胃虚寒。虚则以补为主，人参、甘草为主；寒则以温为主，干姜、甘草为主。补胃以理中法为主；温胃以甘草干姜法为主。如：

伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也，得之便厥。咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。（《伤寒论》29条）

肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数。所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。（《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》）

（四）胃虚热

证候以火逆上气为主，病机以阴伤津枯为主，治法以麦门冬汤类甘寒清热为主。

胃虚热以热为主，胃津虚以虚为主，故而胃津虚不完全等于胃虚热。虚则以补津为主，芍药、甘草酸甘化阴为主；热则以清火为主，麦冬、甘草寒清重降为主。润胃以芍药甘草法为主；清胃以麦冬甘草法为主。

故在《辅行诀》中“收重之方”有大小白虎汤，小白虎汤即《伤寒论》白虎汤原方，以石膏寒清重降而收重；大白虎汤即《伤寒论》竹叶石膏汤，以石膏配伍麦冬加强寒清重降之清胃功效。

麦门冬

《本经》——心腹结气、伤饱：

味甘，平，无毒。治心腹结气，伤中，伤饱，胃络脉绝，羸瘦，短气。

《别录》——心下支满、客热、消谷调中：

微寒，无毒。主治身重目黄，心下支满，虚劳、客热，口干、燥渴，止呕吐，愈痿蹷，强阴，益精，消谷调中，保神，定肺气，安五藏，令人肥健，美颜色，有子。

《药性论》——治热毒、疗心腹结气、心下苦支满，虚劳客热：

能治热毒，止烦渴，主大水，面目肢节浮肿，下水，治肺痿吐脓，主泄精，疗心腹结气，身黑目黄，心下苦支满，虚劳客热。

《日华子本草》——时疾热狂：

治五劳七伤，安魂定魄，止渴，肥人，时疾热狂，头痛，止嗽。

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》——逆上气：

大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。

麦门冬汤方

麦门冬七升　半夏一升　人参三两　甘草二两　粳米三合　大枣十二枚

右六味，以水一斗二升，煮取六升，温服一升，日三、夜一服。

编者按：《外台》引录麦门冬二升。（《千金》《外台》同）

【附】麦门冬汤

治肺胃气壅。风热客搏。咽喉妨闷。（《圣济总录·卷第一百二十四》）

麦门冬汤方

麦冬去心，焙，三两　半夏汤洗七遍，焙干　人参　甘草炙，各一两　食粳米炒，一合

右五味，粗捣筛，每服三钱匕，以水一盏，入枣一枚擘破，煎至五分，去滓温服，日三，不计时候。

二　胃实

症状以大便干燥、腹满腹痛，甚则烦乱谵语为主，病机以“胃实为胃热之甚”为主，治法以承气类为主。胃实为胃热之甚，热甚则多燥多结，故而胃实则多见大便干燥、腹满、腹痛、癥瘕、疝结，甚则烦乱谵语。如：

1.小承气汤证

大黄四两，酒洗　厚朴二两，炙，去皮　枳实三枚，大者，炙

右三味，以水四升，煮取一升二合，去滓。分温二服。初服汤当更衣，不尔者尽饮之。若更衣者，勿服之。

阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。（《伤寒论》213条）

阳明病，谵语、发潮热、脉滑而疾者，小承气汤主之。（《伤寒论》214条）

2.调胃承气汤证

芒硝半升　甘草二两，炙　大黄四两，去皮，清酒洗

右三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。

发汗后，恶寒者，虚故也。不恶寒，但热者，实也。当和胃气，与调胃承气汤。（《伤寒论》70条）

伤寒十三日，过经，谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当鞕，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也。调胃承气汤主之。（《伤寒论》105条）

太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也。调胃承气汤主之。（《伤寒论》248条）

阳明病，不吐，不下，心烦者，可与调胃承气汤。（《伤寒论》207条）

伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。（《伤寒论》249条）

3.大承气汤证

大黄四两，酒洗　厚朴半斤，炙，去皮　枳实五枚，炙　芒硝三合

右四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓；内大黄，更煮取二升，去滓；内芒硝，更上微火一两沸。分温再服。得下，余勿服。

阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也。大承气汤主之。若汗多微发热恶寒者，外未解也一法与桂枝汤。其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。（《伤寒论》208条）

阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但鞕耳。宜大承气汤下之。（《伤寒论》215条）

问曰：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。（《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》）

少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。（《伤寒论》321条）

下利脉迟而滑者，实也，利未欲止，急下之，宜大承气汤。（《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》）

产妇郁冒，其脉微弱，不能食，大便反坚，但头汗出，所以然者，血虚而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出，以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。病解能食，七八日更发热者，此为胃实，大承气汤主之。（《金匮要略·妇人产后病脉证治》）

伤寒若吐、若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安一云顺衣妄撮，怵惕不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。（《伤寒论》212条）

阳明病，下之，心中懊而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头鞕，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。（《伤寒论》238条）

大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。（《伤寒论》241条）

阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。（《伤寒论》253条）

发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。（《伤寒论》254条）

三　胃强

症状以发热、汗出、能食、大便干燥、小便不利为主，病机以“胃实+胃津虚”为主，治法以麻子仁丸类为主（实则为承气类+芍药甘草类）。

胃强则热实伤津且能迫使津液外泄，故而症状可见发热、汗出、尿频、便燥。如：

麻子仁丸

麻子仁二升　芍药半斤　枳实半斤，炙　大黄一斤，去皮　厚朴一尺，炙，去皮　杏仁一升，去皮尖，熬，别作脂

右六味，蜜和丸如梧桐子大。饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。

问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约一云络是也。（《伤寒论》179条）

问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实大便难者，此名阳明也。（《伤寒论》181条）

趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则鞕，其脾为约，麻子仁丸主之。（《伤寒论》247条）

四　胃弱

症状以腹满、纳呆、大便稀溏、小便不利为主，病机以“胃气虚+胃虚寒”为主，治法以《外台》茯苓饮类为主［实则为理中类+生（干）姜类］。

胃弱则虚，不能运化饮食、敷布津液、制化水饮，故而症状可见腹满、纳呆、大便稀溏、小便不利。如：

《外台》茯苓饮：治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食。消痰气，令能食。（《金匮要略·淡饮咳嗽病脉证并治》）

茯苓　人参　白术各三两　枳实二两　橘皮二两半　生姜四两

右六味，水六升，煮取一升八合，分温三服，如人行八九里进之。

五　胃寒

症状以脘腹冷痛、胸胁逆满、呕逆痰涎为主，病机以“胃寒为胃（气）虚之甚”为主，治法以四逆辈为主（实则为甘草干姜类+附子类）。

胃寒以寒为所急所苦，以辛热法破阴散寒为主；胃虚寒以虚为所急所苦，以辛温法补益温养为主。如：

自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。（《伤寒论》277条）

腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。（《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》）

既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。（《伤寒论》389条）

六　胃热

症状以心下热痞、吐血衄血为主，病机以“胃热为胃实之渐”为主，治法以泻心汤法为主（实则为轻剂承气类）。

胃热以热为所急所苦，以苦寒法泻火坚阴为主（即阳明法）；胃虚热以虚为所急所苦，以甘寒法益阴制火为主（即厥阴法）。如：

心气不足（编者按：《千金》作“心气不定”），吐血、衄血，泻心汤主之。（《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》）