第二章 肺癌的流行病学
第一节 肺癌的流行病学特点
一、地区分布
肺癌的发病率和死亡率均存在明显的地理差异。多发地区依次为欧洲、俄罗斯、北美、加勒比、温带南美洲、澳大利亚及新西兰、西亚及东南亚。男性肺癌年龄标化发病率分布范围从2.5/10万（西非）到73.6/10万（北美），说明肺癌标化发病率地区差异较大，最高和最低比值达29。目前全球肺癌新发病例中50.1%发生于发达国家，而在20世纪80年代，该比例为69%，说明在过去的30年间，发展中国家的肺癌发病率明显增高。欧美国家的肺癌死亡率都有较高水平，亚洲相对低发，发展中国家肺癌死亡率较低。美国的肺癌调整死亡率男女分别为57.2/10万和25.4/10万，我国则为29.7/10万和11.7/10万。
（1）不同地区肺癌死亡率：20世纪90年代的恶性肿瘤抽样调查显示，中国肺癌的粗死亡率是17.54/10万，其中男性为24.3/10万，女性为10.66/10万，全国各地肺癌死亡率有所不同，肺癌死亡率范围从7.84/10万（甘肃）至43.58/10万（上海）、女性为3.54/10万（海南）至31.33/10万（天津）。肺癌死亡率在我国地理位置上有由北向南、由东向西逐步下降的趋势。
（2）肺癌城乡分布：1994年全国恶性肿瘤死亡率抽样调查显示，肺癌的死亡率城乡差异明显。城市居民肺癌死亡率为35.36/10万，高于农村地区15.83/10万，说明城市肺癌死亡率显著高于农村。城市与农村肺癌死亡率之比为2.23：1。据1990～1992年中国城乡肺癌死亡情况调查结果按性别统计，城市男性肺癌死亡率是38.1/10万，而农村只为19.1/10万，女性城市肺癌死亡率为16.2/10万，农村是8.8/10万。无论男女，肺癌死亡率城乡均有明显的不同。
（3）肺癌高发死亡地区：1990～1992年全国恶性肿瘤抽样调查中，男女合计肺癌死亡率最高的3个点是重庆市市中区58.74/10万，广州市荔湾区58.21/10万和个旧市52.50/10万。这些肺癌死亡率较高的地区基本分布在天津、东北、内蒙古、山东、江苏、四川、广东等。
二、人群分布
几乎所有国家中男性肺癌发病率和死亡率均高于女性。统计资料中，肺癌男女性别比例法国为6.73：1、俄罗斯为6.28：1、德国为4.03：1、美国为1.85：1。肺癌的发病率从20世纪30年代开始迅速上升并在50年代成为男性癌症死亡的首要原因，近年来在一些发达国家，女性肺癌发病率上升超过了男性。女性肺癌患者在发生率、病理组织学及治疗预后方面与男性存在差异，而且与女性吸烟率增加和被动吸烟等有关。女性肺癌病理类型以腺癌居多，男性吸烟者以鳞癌多见。塞尔维亚1990年与2003年肺癌流行病学资料分析结果显示，13年间肺癌的总发病数上升了64.83%；女性肺癌患病率显著升高，男女性别比1990年为4.6：1，2003年为3.7：1，组织学分类，2003年肺腺癌发病率比1990年明显增高，其中女性1990年为25%，2003年为36.49%；男性腺癌发病率也有所增加，但幅度小于女性。另一项来自西班牙的研究也获得了相似的结果，该研究对2003年来自9个不同地区13所医院的1307例肺癌患者与1990～1999年的肺癌患者进行了比较，发现女性发病率上升迅速，从1990年的7.2%上升到1999年的10.9%，与女性吸烟率改变相平行。我国肺癌男女性别比例为2.24：1。男性肺癌死亡率上升早、速度快、幅度大。近年来发达国家中女性肺癌明显增加，而且增加速度比男性快，致使其性别比例有所下降。
不同的年龄组肺癌发生情况显著不同，可能与免疫状态不同及不同年龄段暴露于致癌物时间长短的差别有关。肺癌的发病率随年龄的增长而上升，10岁前罕见，40岁前迅速上升，70岁左右达高峰，主要死亡年龄为35～69岁，随后有所下降；但近期研究显示，发达国家肺癌发生的年龄段有下移趋势。加州大学洛杉矶分校的一项研究显示，由于发达国家青少年吸烟率上升和人口老年化，50岁以前和80岁以后的肺癌诊断率上升。该研究对1997～2003年诊断的6407例肺癌患者的流行病学、临床和生存率进行了分析，并与正常年龄段进行了对比，发现年轻患者与老年患者比例分别为8.8%和6.7%。与正常年龄患者相比，年轻患者具有6个特点：①女性高于男性。②诊断时仍在吸烟者较多，吸烟量较少的患者多。③早年因父母吸烟接触较大环境吸烟量者多。④鳞癌较少。⑤之前较少发生其他恶性肿瘤和非癌性肺部疾病。⑥更多接受化疗和（或）放疗。年轻与年老患者中位生存期分别为1.24年和0.68年，正常年龄组为1.27年，老年患者诊断后死亡率比正常年龄组增加了54%。研究者认为，年轻患者最显著的2个特点是存在吸烟父母的吸烟环境暴露史和诊断时肿瘤分期晚、分化程度高；老年患者则是接受治疗的机会减少和诊断后死亡风险增加。美国俄亥俄大学对1998～2003年登记的2251例肺癌患者中80岁以上老年肺癌患者的特点和治疗方式进行了分析，其结果与上述研究一致。中国肺癌男性和女性年龄组死亡率均是由小到大，逐步上升。男性各年龄组肺癌死亡率无论上升速度和幅度均大于女性。1990～1992年我国调查资料表明，年龄愈大肺癌死亡率越高，到70岁后，肺癌死亡率持续在一定水平。
遗传流行病学研究显示，肺癌有遗传倾向。Amos等认为，这是由于人群中大部分肺癌由那些高频率的微效基因所致，这也是肺癌易感性具有个体差异的原因。肺癌的发病率和死亡率在民族分布上有所不同。女性肺癌中，华人妇女较非华人妇女为多见。有资料表明，女性澳大利亚人肺癌标化死亡率为11.35/10万，而女性澳大利亚华人肺癌标化死亡率为17.38/10万，两者差异有显著性。新加坡是多民族国家，各民族的肺癌发病率极不相同，华人肺癌发病率较马来人高。肺癌发生还与种族有关。以色列Tarabeia等比较了以色列犹太人与阿拉伯人患肺癌的风险，并与美国白种人和黑种人进行对比，结果发现以色列犹太人与阿拉伯人的吸烟率虽高于美国人，但患肺癌的风险却低于美国人，犹太人与美国白种人和黑种人肺癌发病率比分别为0.7和0.4，以色列阿拉伯人分别为0.5和0.3，从而认为地中海类型饮食可能具有保护作用。以色列犹太人肺癌发病率低于阿拉伯人，可能与吸烟（阿拉伯人吸烟率为41.3%，犹太人为31.6%）或遗传因素有关。
三、时间趋势
肺癌在时间趋势上的主要特征是其发病率及死亡率有不断增长的趋势。据Cruz等统计，自1985年以来，全球肺癌病例数增加了51%，其中男性增幅为44%，女性为76%，女性肺癌死亡率的增加幅度无论白种人还是非白种人均大于男性。Siegel等2011年的统计结果表明，女性肺癌发病率在1975～2001年总体呈下降趋势，而2006～2008年则呈上升趋势；1994～2006年，美国男性肺癌患者死亡率呈每年2.0%的幅度下降，而在女性，1995～2005年间肺癌死亡率以每年0.3%的幅度增加。近几十年来，我国肺癌死亡率男女性别均有大幅度上升，自1973～1992年肺癌死亡率增长分别为男158.94%、女122.55%。1973～1992年肺癌死亡率在所有癌症死亡率中的增长最明显。从发病率来说，如上海市区男女性肺癌调整发病率已由1972～1974年的51.0/10万和18.5/10万上升至1982～1984年的57.1/10万和18.9/10万。
随着肿瘤检测技术的不断发展，与过去相比，肿瘤的分期和分类可能发生改变，从而影响了患者的预后。荷兰在1999年以后采用FDG-PET对肺癌进行分期。为了了解肺癌分期和治疗的变化，Visser等对1989～2001年荷兰西北地区登记的17449例肺癌患者资料进行了分析，结果显示肺癌分期的分布发生了较大改变，Ⅰ、Ⅱ期比例在1989～2001年间从36%降低至25%，75岁以下接受手术的病例从58%上升为72%，ⅢA/B期接受综合治疗的比例从1989年的3%上升为2001年的21%；75岁以上手术比例从28%上升为42%，但ⅢB期接受综合治疗的很少，ⅢA期综合治疗比例则从3%上升为16%；Ⅰ～Ⅲ期的2年生存率增加，Ⅰ期和Ⅱ期4年生存率增加，整个人群的总生存率未上升。研究者认为，随着分期向晚期移行，肺癌患者的分期生存率增高，但总体生存率无很少，ⅢA期综合治疗比例则从3%上升为16%；Ⅰ～Ⅲ期的2年生存率增加，Ⅰ期和Ⅱ期4年生存率增加，整个人群的总生存率未上升。研究者认为，随着分期向晚期移行，肺癌患者的分期生存率增高，但总体生存率无改变。目前肺癌病理组织学类型分布的另一个特点是腺癌比例增加、鳞癌比例降低。其中细支气管肺泡癌发病率的上升不可忽视。细支气管肺泡癌（BAC）是肺腺癌的一个重要亚型，与其他的非小细胞肺癌相比，具有独特的临床表现、组织生物学特性、流行病学特点和特殊的治疗反应性和预后。细支气管肺泡癌在20世纪初还是一种非常少见的疾病，但最近大量的研究表明，细支气管肺泡癌的发病率明显增加。美国加州大学的Barsky等分析了1955～1990年在该院就诊的1500例肺癌病例后发现，肺鳞癌的发生率由56%下降至22%，同时肺腺癌则由15%上升为47%，其中肺腺癌的增加主要归因于细支气管肺泡癌的增加，由最初细支气管肺泡癌占所有肺癌的5%上升为24%。我国学者通过对1996～2005年在某医院诊断为肺癌的4706例患者进行分析后发现，细支气管肺泡癌占腺癌病例总数的30.6%，占所有肺癌病例总数的10.1%，而且细支气管肺泡癌发生率随时间有升高的趋势。在此需指出的是，目前国际上已将BAC归为癌前病变，称为原位腺癌。
（杨芳）