案例6　糖化血红蛋白值为0竟然是对的

一、案例说明

某日上午接到一例糖化血红蛋白（HbA1c）检测结果为0的病例。笔者怀疑加样的时候有气泡，于是重测，结果依然为0。经笔者仔细观察标本，无凝集块，外观颜色稍黄，可能有黄疸，咨询有经验的同事，用稀释模式重测，用于排除标本浓度超过线性范围。然而，稀释后结果还是为0。为排除标本的问题，与医生沟通后，建议重新采血，结果再次为0。

科室检测糖化血红蛋白的方法是离子交换高效液相色谱法，根据HbAlc与非糖化血红蛋白带电量不同进行分离。使用的仪器为上海惠中2000P糖化血红蛋白分析仪。正常糖化血红蛋白色图谱如图1-4，本例患者糖化血红蛋白检测色图谱如图1-5。

图1-4　正常糖化血红蛋白色谱图

图1-5　本例患者糖化血红蛋白检测色谱图

查看患者既往结果，随机血糖为6.73mmol/L，稍有升高，与糖化血红蛋白的结果不相符。难道是由于红细胞寿命太短？或者存在异常血红蛋白变异体？

生化的结果显示，总胆红素和直接胆红素轻度升高，LDH高达1 155U/L，血红蛋白68g/L，提示贫血，并且涂片镜检发现大量的有核红细胞（70个/100个白细胞，校正后白细胞总数为10.7×109/L），提示患者体内可能存在溶血。笔者所在地区为广西，是地中海贫血的高发区，猜测此患者可能患有地中海贫血。

再次与临床医生进一步沟通，了解到：这是一位27岁的男性患者，7岁时就因“地中海贫血”做了脾切除术，2年前在上级医院诊断为：β地中海贫血合并巨幼细胞性贫血、铁过量等。平素挑食。此次以“胸痛2天”主诉入院。

二、案例分析

β地中海贫血是由于β基因突变或缺失（中国人绝大多数是突变），导致β珠蛋白基因合成抑制引起的溶血性贫血。β地中海贫血是危害最为严重的血红蛋白病，也是世界上最常见的遗传性疾病之一。未经治疗的重症β地中海贫血，其红细胞生成会增加10倍以上，而95%是无效的。

β地中海贫血的患者因β珠蛋白链合成减少，γ珠蛋白链和δ珠蛋白链将代偿性表达增强。因此β地中海贫血患者的HbA2（α2δ2）通常超过3.5%，HbF（α2γ2）也会相对增高。但它们的产量不足以补偿β地中海贫血中的β珠蛋白链减低，使得相对过剩的α珠蛋白链及其降解物沉积在红细胞膜及其骨架内，使红细胞溶解、无效生成。综合患者信息，考虑患者红细胞寿命缩短，可使HbA1c降低；地中海贫血的存在，HbF和HbA2的升高也影响到HbA1c的测定。但不确信HbAlc竟然会出现那么低的结果。

两天后，患者的血红蛋白电泳结果显示，HbF高达98.4%，HbA2仅为1.6%，该患者是因为HbF太高了，HbA数量微乎其微，从而使HbAlc为0。

三、评价

查阅文献后发现，非地中海贫血组空腹血糖与HbAlc有相关性，而地中海贫血组，因为珠蛋白肽链上突变或缺失的不同，患者病情轻重不一，溶血程度不一，地中海贫血组的空腹血糖与HbAlc并无明显相关性！对于中重型β地中海贫血糖尿病患者而言，HbAlc检测结果未能正确反映过去6～8周的平均血糖浓度水平，不能作为此类患者长期血糖监控的有效指标。研究显示，在无HbAlc的样本中，有的检测系统并无预警能力，有的检测系统会得出错误的结果或不出结果。

虽然目前许多方法都称其HbAlc测定结果不受变异血红蛋白（HbC、HbS、HbD、HbE、HbF等）及衍生血红蛋白的影响，但对于变异血红蛋白干扰HbAlc测定的报道也并不少见，可见检测单位仍需努力克服这些方法的弊端。广西是地中海贫血的高发区，在应用HbAlc对糖尿病患者进行管理时应了解该患者的基础情况，如Hb水平、有无地中海贫血等，才能正确分析HbAlc的检测结果。发现有变异血红蛋白影响检测时应尽可能使用其他替代方法如糖化血清蛋白测定等来评估血糖控制水平。

关于此病例仍有疑惑之处。即便是遗传性胎儿血红蛋白持续存在综合征（HPFH），其HbF的百分比达30%左右。此患者是否为β地中海贫血合并HPFH不得而知，未能查到此患者的基因检查结果，抱有些许遗憾。

（罗晓成　编，

李林海　审）