【讨论】

1.什么是隐蔽性高血压

隐蔽性高血压是指诊室血压正常而动态血压达到高血压的标准（白天平均血压≥135/85mmHg和/或夜间平均血压≥120/70mmHg和/或24小时平均血压≥130/80mmHg）。如采用家庭血压监测，则为连续7天家庭血压的平均值≥135/85mmHg。隐蔽性高血压可表现为单纯白天血压升高，或单纯夜间血压升高。但应注意采用家庭血压监测诊断夜间隐蔽性高血压检出率偏低。

2.导致隐蔽性高血压发生的原因

目前隐蔽性高血压的发病机制尚未清楚。有研究发现，隐蔽性高血压与持续性高血压的危险因素相似，且相对于白大衣高血压、血压正常者，有着更高的心血管危险性。大量研究发现，交感神经兴奋性增加、吸烟、酗酒、缺乏体力活动、炎症激活均与隐蔽性高血压发生、发展密切相关。

3.隐蔽性高血压的临床意义

隐蔽性高血压导致的靶器官损害及心血管风险与持续性高血压的危害相似。患者的左心室质量指数及左心室肥厚患病率明显高于血压正常者，内皮依赖的血管舒张功能较血压正常者显著降低，颈动脉内中膜厚度明显增加，脉搏波传导速度也明显高于血压正常人群，且与肾小球滤过率降低、蛋白尿增加均有关，患者的尿白蛋白/肌酐比值明显高于血压正常人群。隐蔽性高血压患者不仅可伴有明显的靶器官损害，其心血管风险也明显高于血压正常人群。瑞典研究者报道，在未接受降压治疗的70岁以上老年男性中，隐蔽性高血压是心血管事件发生的独立预测因子，其风险是血压正常人群的2.77倍。日本人群10年随访研究表明，隐蔽性高血压患者的心血管死亡和卒中发生风险是正常人群的2.13倍。国际动态血压监测与心血管预后数据库研究纳入5 645例高血压患者，结果显示随访 9.5年之后，正常血压人群、白大衣高血压人群、隐蔽性高血压人群和持续性高血压人群的心血管事件发生风险依次增加，隐蔽性高血压患者的心血管事件发生风险是正常血压人群的1.62倍。

4.隐蔽性高血压的患病率及漏诊率

隐蔽性高血压在自然人群中的患病率为10%～15%。在高血压前期人群中其患病率高达29.3%；糖尿病诊室血压正常患者中患病率高达29.3%。在高血压门诊患者中如采用家庭血压监测，会漏诊大约25%的隐蔽性高血压患者。在临床工作中学会如何识别隐蔽性高血压尤为重要。隐蔽性高血压患者中男性居多，与吸烟、饮酒、肥胖相关。慢性肾脏病、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征及焦虑、睡眠质量差等患者中的患病率较高。

5.隐蔽性高血压是否需要治疗

《2018年欧洲高血压治疗指南》建议，对于隐蔽性高血压患者应改善生活方式和接受降压药物治疗。但目前关于隐蔽性高血压药物治疗能否使患者获益，尚没有直接的随机对照临床试验证据证实。降压治疗宜选择长效药物，从小剂量开始，药物种类则需要根据患者的靶器官损害以及并发症的情况进行个体化选择。

6.夜间血压升高的临床意义以及可否夜间服用降压药物

众多动态血压研究显示夜间血压预测心血管事件能力优于白天血压。Ohasama动态血压研究显示，将夜间血压和白天血压同时放入生存分析模型中，发现仅有夜间血压能预测心血管死亡风险，认为夜间血压［每上升10mmHg，风险比（HR）=1.32，95%置信区间（CI） 1.06～1.64］比白天血压（每上升10mmHg，HR=1.03，95% CI 0.83～1.29）有更好的预测能力。同样，目前为止最大的国际动态血压监测数据库中，包含中国人群在内的6个地区，共计7 458名动态血压监测的人群中，平均随访9.6年，将夜间血压对白天血压进行校正后，白天血压失去对心血管事件和死亡的预测能力。一项纳入多个前瞻性研究的荟萃分析显示，夜间血压和白天血压均能预测心血管事件发生，但是将白天血压和夜间血压同时放入生存模型时，夜间血压仍然保留预测能力而白天血压则不能。在与清晨血压对比方面，主要有两项研究：动态血压监测对心血管事件的预测研究（MAPEC研究）和动态血压昼夜节律模式对多种风险评估的预后价值研究（HYGIA PROJECT研究），结果显示无论是基线还是随访5.6年后，夜间血压是心血管事件最重要的预测因子（基线：夜间vs.清晨，标化HR 1.45 vs. 1.30；随访：夜间vs.清晨，标化HR 1.57 vs. 1.42）。部分药物研究显示，夜间给药能够更好地降低夜间血压和全天血压，而对于晨峰和白天血压无明显影响。故夜间血压增高患者可以考虑夜间给药。