第二章　“保险+健康”的探索及发展

第一节　“保险+健康”的探索

近几年来，保险已经深入了国民健康意识，国民对保险的态度逐渐从以前的不信任变为一项固定的健康成本支出，“保险+健康”的理念也逐渐深入人心。健康险的迅速发展是其中最重要的推动力。

党的十九届六中全会审议通过的《中共中央关于党的百年奋斗重大成就和历史经验的决议》（以下简称《决议》）明确指出“让老百姓过上好日子是我们一切工作的出发点和落脚点”。“让老百姓过上好日子”这一直白质朴的表述，彰显的是“人民至上”的初心。在《决议》的指导下，各地以保障和改善民生为重点加强社会建设，增加人民获得感、幸福感、安全感。《决议》提出全面推进健康中国建设，引导医疗卫生工作重心下移、资源下沉，还指出要打造绿水青山，共享生态红利。健康生态圈的全面构建是应运而生、顺势而为，要以人民为中心，打造健康生态圈，创造健康、高品质的生活，让人人享有更美好的健康服务。

发展为了人民、发展依靠人民、发展成果由人民共享。创新医疗保障服务，一张多层次、覆盖城乡、相互衔接的医疗保障网正在织牢织密。医疗保健服务支撑生态的核心，是以人为本、数据为基础、互联互通、智能决策的个人健康信息平台的搭建和有效运行。医疗保障服务网中重要的一环就是健康险。在众多保险类型中，健康险的增长速度一直快于保险行业的整体增速。以2020年为例，2020年全年保险行业累计实现原保费收入4.53万亿元，同比增长6.12%；而健康险实现原保费收入8 173亿元，同比增长15.7%。

其实，早在2009年，医改序幕拉开，政策便将商业健康险定位为医改“生力军”，健康险步入快速发展阶段，目前来看健康险保费已经由2009年的574亿元增长至2020年的8 173亿元，占人身险原保费收入的比重由2009年的不到7%提升至2020年的近20%。

完善健康保障体系，构建美好生活，保险机构要推进传统产品服务模式创新，提升全民保险意识，使得保险产品和服务从单纯的保障和事后补偿的作用转变为促进健康中国的事前预防的功能。保险产品在设计之时要充分考虑防治结合，通过产品引入防治结合理念来实现对人群的有效健康管理，探索使客户真正受益的价值导向，从为客户带来增量型健康促进中受益，而不是单从传统的“死差、费差、利差”中受益，只有坚持这个方向，保险行业才能进入更加良性的发展轨道。

首先，随着人民生活水平的提高以及城镇化、老龄化进程的加快，居民个性化和多样化的健康和保障需求也在快速增长，人们对于健康保障和健康管理服务的需求越发具有刚性，并快速释放。

其次，目前社会医疗保险体系压力仍然较大。统计数据显示，2020年年底中国65岁及以上人口达到1.91亿人，占总人口的13.5%。随着人口老龄化的加剧，交纳保费的人次却在下降，社会医疗保险体系支出压力加大。此外，老龄化导致医疗需求快速增长，医疗费用的快速增长给现有的医疗保障体系带来了很大压力。

国家卫生健康委员会2021年发布的《2020年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，2020年全国卫生总费用预计达72 306.4亿元，人均卫生总费用为5 146.4元。其中，政府卫生支出21 998.3亿元（占比为30.4%），社会卫生支出30 252.8亿元（占比为41.8%），个人卫生支出20 055.3亿元（占比为7.12%）。参照2019年的增长速度，2025年前后全国卫生总费用有望达到10万亿元。随着基本医保压力的不断加大，如果未来一段时间内政府卫生支出占比控制在30%左右，意味着无论是社会还是个人，都将面临巨大压力。数据显示，2019年基本医疗保障体系的筹资额为2.3万亿元，而商业健康险的保费收入为6 226余亿元，相当于基本医保金额的27%，较往年有所增长，但也意味着其仍然有很大的空间在国家多层次医疗保障体系构建方面发挥重要作用。

最后，商业健康险发展已经上升至国家战略层面。2016年10月，中共中央、国务院印发了《“健康中国2030”规划纲要》，再次强调了商业健康险的补充定位，“健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系”，并且提出了时间要求：到2030年，现代商业健康保险服务业进一步发展，商业健康保险赔付支出占卫生总费用比重显著提高。目前，各大保险公司都在加强在健康管理领域的探索和实践，蓄势待发。

2019年年底，中国银保监会发布了修订的《健康保险管理办法》（以下简称《办法》），给健康险行业的发展带来深远影响。

首先，长期费率可调推进定制化保险越走越远。《办法》规定，保险公司可以在保险产品中约定对长期医疗保险产品进行费率调整，并明确注明费率调整的触发条件。这一方面为保险公司提供了政策支持，另一方面也在市场和政策双重推动下，助力长期健康险产品的开发，促使健康险产品向多元化发展，从而解决短期医疗险产品同质化问题，为市场发展格局带来新的契机。

其次，相关规定加速专业化发展进程。《办法》明确规定，除健康保险公司外，保险公司经营健康险业务应当成立专门的健康保险事业部。对于健康险经营管理的规定，《办法》明确了保险机构开展健康险业务要实行专业管理，注重培养从业人员的专业性。未来医疗险经营会更加考验保险公司从产品设计到运营，以至健康管理服务各个环节的精细化程度。因此，对健康险未来风险更精细化的研究和分析，需要更好地管控未知风险以支持长期医疗险产品的开发和运营，加速专业化进程势在必行。另外，此项政策加快推进了健康险产品与健康管理服务相结合的新局面。《办法》要求健康险与健康管理相衔接，规定保险公司提供健康管理服务既可以纳入健康保险合同，也可以单独列出，并将现行的健康管理服务成本从不超过净保费的12%提高至不超过20%。这将大大鼓励保险公司将健康险产品与健康管理服务相结合。

最后，科学技术发展助力健康险发展。目前，科技的发展不断推动着保险业的转型升级。尤其在健康险领域，除了保险保障，消费者也十分注重后期理赔、服务流程等方面，科技给健康险发展带来了新的机遇。

2020年是健康险发展变革之年。2020年1月中国银保监会等13个部委发布《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》，指出商业健康险保费收入到2025年将超过2万亿元，其后6年保持19%的年均增长率。2020年3月中国银保监会发布《关于长期医疗保险产品费率调整有关问题的通知》。2020年6月中国保险行业协会和中国医师协会联合公布了《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（公开征求意见稿）》，健康险发展的监管红利正逐步释放。

除健康险不断发展之外，整个保险行业的不断革新也影响着国民的健康意识，保险的功能从防大病逐渐转变成防未病。国民保险意识不断增强，对单纯保险保障产品之外的配套健康服务需求也越来越多。投保人开始意识到一张张保单背后本质还是健康问题。保险公司不再只关心事后补偿，开始将眼光放置于事前的预防，从保险产品+服务角度考虑，既可以实现与客户的高频互动，也可以降低客户的风险发生率，实际上是客户和保险公司都乐于看到的结果，关键是要从客户层面思考好的解决方法，实现保险行业可持续发展。