按前述切口设计原则完成切口后进胸，探查病变部位、范围，再次确认手术方式。

1.由副操作孔置入腔镜环钳，夹持右肺下叶内基底段，由第一助手向患者头侧牵引，暴露肺下韧带。若遇膈肌高时可再置入环钳将膈肌压向患者尾侧。（图3-4-1）

2.主刀由副操作孔置入电凝钩，由主操作孔置入金属吸引器，切开肺下韧带，一并切除9组淋巴结。（图3-4-2）

3.解剖右肺下静脉。（图3-4-3）

4.解剖右肺中叶静脉。（图3-4-4）

5.由主操作孔置入切割缝合器，闭合并切断肺下静脉及中叶静脉。（图3-4-5）

6.解剖下叶动脉及中叶动脉，注意保护上叶后升支。（图3-4-6）

7.动脉解剖完成后套线，经副操作孔牵引。经主操作孔置入切割缝合器闭合、切断中下叶动脉。（图3-4-7）

8.解剖中间支气管，注意辨认上叶支气管。（图3-4-8）

9.经主操作孔置入切割缝合器闭合、切断中间支气管。（图3-4-9）

10.由主操作孔置入切割缝合器沿水平裂切开，完成右肺中下叶切除。（图3-4-10）

11.切除右肺中下叶后的肺门。（图3-4-11）

12.单向式胸腔镜右肺中下叶切除术视频展示。（视频3）

因需要处理肺下静脉和中叶静脉，可根据具体情况决定是一起处理还是分开处理。处理中叶静脉时的注意事项同中叶切除。

中下叶切除时需要在中间支气管起始部位离断，位置高，肺动脉和上叶静脉对中间支气管的前缘会有一定遮挡。当从尾侧向头侧解剖中间支气管时，上叶支气管被中间支气管所遮挡，在判断中间支气管起始位置时可能存在一定困难。此外，由于需要切除的中下叶体积较大而胸顶区域空间有限，在向头侧牵拉中下叶肺暴露肺门结构时，会影响手术野的暴露。一方面在麻醉双腔气管插管时应调整好插管的位置，使右肺充分萎陷；另一方面，如果向头侧牵拉中下叶无法暴露手术野时，可将中下叶牵拉向前肋膈角方向，显露肺门的后方，打开纵隔胸膜，找到中间支气管起始部并解剖其后缘。该部位是11组淋巴结所在的位置。

与解剖中间支气管类似，因中下叶肺组织体积大，手术野的暴露可能存在困难。中叶动脉的起始部多在上叶肺静脉后方，解剖时需注意避免损伤上叶肺静脉。右肺上叶后升支动脉发出的位置有时较低，需要注意保护，避免误切。若确实无法清楚辨认上叶后升支动脉，可单独处理中叶动脉后再解剖下叶动脉。