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33.支饮
蒲某，女，62岁。1995年12月6日初诊。
患哮喘30余年，逢冬必犯，每以感寒而作，发则咳逆倚息不得卧，背寒如负冰，胸憋若充囊，呼多吸少，动则喘甚，口唇发绀，全身浮肿，痰涎壅盛，脘腹痞满。舌质紫黯，舌淡胖水滑苔，舌根厚腻；脉浮大，重按无力。证属支饮，此乃宿喘加新感使然。肺、脾、肾三脏俱损，气、血、水交互为患。阴寒内盛，真阳虚衰。阴寒内盛，水液不布则停痰积饮，饮邪逆于肺为咳为喘，溢于肌肤则为水为肿，留于中焦为痞为满，渍于肠道为利为泻。真阳虚衰，肾阳虚则摄纳无权，气失镇摄；内不涵养脏腑经络，外不温煦肌肤分肉。脾阳虚馁，健运失职，中土不化精微而反滋生痰湿，坤失厚德后天不健难司生化之源。肺虚外不御邪，内失宣降，无治节则或肿或咳，失清肃则或喘或逆。久病必瘀，瘀必阻气，气瘀滞水。心肾阳虚，饮蔽心俞则背寒；心血瘀阻，经隧不利则舌紫；升降无序，斡旋失司则喘满。舌淡、脉虚大均为阳微之明征。治宜温阳解表，纳气归肾。拟麻黄附子细辛汤合补火归魂散化裁：
药用：
炙麻黄3g、熟附片6g、细辛3g、当归9g、熟地24g、茯苓12g、油桂3g、灵磁石60g（先煎）、厚朴12g。二剂，水煎频服。并嘱服药后仿桂枝汤法令微发其汗。
二诊（12月8日）：
上药服后，喘渐平，肿大消，胸闷减，能平卧，唯觉口稍苦。既效，上方进退继服。
药用：
熟附片6g、炙甘草6g、当归9g、熟地24g、茯苓9g、油桂3g、灵磁石60g（先煎）、厚朴9g、黄芩4.5g。三剂，水煎频服。
三诊（12月11日）：
诸症大瘥，拟二诊方加减以善其后：
药用：
甘枸杞15g、熟附片6g、炙甘草6g、当归9g、熟地24g、茯苓9g、油桂3g、灵磁石60g（先煎）、厚朴9g、黄芩4.5g、上沉香3g（冲服）、神曲12g。五剂，水煎频服。
四诊（12月20日）：
近期治愈，喘止，能食，寐安，若无外感、不劳作则宛如平人。嘱仍用三诊方加热童子便150ml兑服。六剂，隔日一剂。
按：
本例支饮重症，因感寒而发。先予仲景少阴篇麻黄附子细辛汤助阳解表，赵荆山之补火归魂散纳气归肾、从阳引阴，加灵磁石补肾而摄纳真气，增厚朴辛温宽中而行滞气，气行则痰去，痰消则喘平。二诊因表解而弃麻黄不用，但因稍现热象故少佐黄芩清胆肺浮热为兼制。三诊入上沉香降上逆之气，神曲利食滞之隔。四诊兑童子便者，童便乃身之活津所化，其趁热入药有活血益正，咸寒坚阴之能。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云：“病痰饮者当以温药和之。”本方集辛温、甘温、苦温，功在和饮、补肾、活血。治则上突出了温肾助阳，从阳引阴。强调了纳气归肾，引火归原。补肾不忘实脾，健中兼顾理肺，培土能生金，金水互相生，这是本案理法方药之特点。至于一诊方中赵荆山之补火归魂散，乃吾邑大小水火法之代表方，其有纳气归肾、从阳引阴之功，对伤寒危重症多有奇效。对此笔者有《大小水火法钩玄》一书专论，有雅兴者可参阅。