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第五节 运动再学习技术
一、概念
运动再学习（motor relearning programme，MRP）技术又称Carr-Shepherd技术，是由澳大利亚物理治疗师J.H.Carr和R.B.Shepherd教授根据多年的临床研究并与其他神经发育疗法相比较而总结出来的。20世纪80年代主要在澳洲应用，90年代开始受到其他国家康复治疗人员的注意并逐步推广应用。
MRP技术是一种以生物力学、运动科学、神经科学、行为学等为理论基础，以任务或功能为导向，在强调患者主观参与和认知重要性的前提下，按照科学的运动学习方法对中枢神经系统损伤后的患者进行再教育以恢复其运动功能的运动疗法，其治疗原理有以下四个方面。
（一）以多学科知识为理论基础
MRP技术把中枢神经系统损伤后运动功能的恢复视为一种再学习或再训练的过程，以神经生理学、运动科学、生物力学、行为科学等为理论基础，在强调患者主观参与和认知重要性的前提下，按照科学的运动学习方法帮助患者恢复运动功能。
（二）以脑损伤后的可塑性和功能重组为理论依据
根据现代脑损伤后功能恢复的研究理论，MRP技术将脑的可塑性和功能重组学说融入其中，认为实现功能重组的主要条件是需要进行针对性的练习活动，练习得越多，功能重组就越有效，特别是早期练习有关的运动。而缺少练习则可能产生继发性神经萎缩或形成不正常的神经突触。
（三）限制不必要的肌肉活动
脑损伤后当肌肉功能自发恢复时，大多会产生一些错误动作，并可通过用力而强化。例如活动了不应活动的肌肉或是非患侧活动过多而缺少患侧活动。MRP技术强调充分动员瘫痪肢体肌肉的运动单位，减少不必要的肌肉活动，要求按照运动发生的先后顺序对完成运动的肌肉进行训练，并在训练中避免过度用力，以免兴奋在中枢神经系统内扩散，出现异常的病理模式。
（四）重视反馈对运动的控制
MRP技术主张通过多种反馈（视、听、皮肤、体位、手的引导）来强化训练效果，充分利用反馈在运动控制中的作用。
二、适应证
MRP技术的适应证主要为偏瘫或任何其他运动控制障碍疾病，如脑卒中、脑外伤、脑瘫等。
三、环境
适宜的环境可以促进脑的可塑性和功能重组，使患者能按照运动再学习的方法持续练习，要创造学习和恢复的环境，确保训练从治疗室到病房、家庭日常生活的泛化和转移。
（一）限制不必要的肌肉过强收缩
限制不必要的肌肉过强收缩，其目的是以免出现异常代偿模式以及兴奋在中枢神经系统中扩散。
（二）重视反馈对运动控制的重要性
通过明确的目标，视、听、触觉等反馈和指导，使患者学到有效的运动及控制。
（三）调整重心
只有当身体各部分处在正确的对线关系时，仅需肌肉极少的做功及能量消耗就能保持姿势平衡。平衡不仅是一种对刺激的反应，而且是一种与环境间的相互作用。
（四）训练要点
训练要点如下：①目标明确，难度合理，及时调整，逐步增加复杂性；②任务导向性训练，与实际功能密切相关；③闭合性与开放性训练环境相结合；④部分和整体训练相结合；⑤指令明确简练；⑥按技能学习过程设计方案，即通过认知期和联想（或过渡）期，达到自发期；⑦避免误用性训练；⑧患者及其家属积极参与；⑨训练具有计划性和持续性，患者应学会自我监测。
四、操作方法
针对脑损伤后的MRP技术由7部分内容组成，包含了日常生活中的基本运动功能：①上肢功能；②口面部功能；③从仰卧到床边坐起；④坐位平衡；⑤站起和坐下；⑥站立平衡；⑦步行。
MRP技术的每一部分内容一般分以下4个步骤进行：①分析作业——描述正常的活动成分并通过对作业的观察来分析缺失的基本成分和异常表现；②练习缺失的成分——针对患者缺失的运动成分，通过简洁的解释、指令，反复多次的练习并配合语言、视觉反馈及手法指导，重新恢复已经缺失的运动功能；③练习作业——设定符合日常生活中不同难度的作业练习，把所掌握的运动成分与正常的运动结合起来，通过反复评定，不断纠正异常现象，使其逐渐正常化；④训练的转移——创造良好的学习环境，安排和坚持练习，通过自我监督、亲属和有关人员的参与等，在真实的生活环境练习已经掌握的运动功能，使其不断熟练。
（一）上肢功能 1.上肢的正常功能
要求上肢和手能够达到以下功能：①抓住和放松不同形状、大小、重量和质地的各种物体；②手臂在身体不同位置上（如靠近身体、远离身体）抓住和放松不同物体；③把物体从一个地方移至另一个地方；④在手内活动一个物体；⑤为特殊目的，操纵各种工具；⑥向各个方向伸展（前、后、头上等）；⑦双手同时操作（如拧瓶盖时一只手拿着瓶子，另一只手拧瓶盖），两手做同样的运动或不同的运动等。
要有效地使用上肢，需要有一定的先决条件：①能够看到自己正在做的事情；②臂活动时调整姿势及使双手自由操作的能力；③有感觉的信息。
2.上肢的基本运动成分
包括臂和手的基本运动成分。
（1）臂：
臂的主要功能是帮助手在空间定位以便操作（图2-5-1）。伸手取物涉及的基本成分包括①肩外展；②肩前屈；③肩后伸；④肘关节的屈和伸。这些成分常伴随有适当的肩胛带运动和盂肱关节的旋转。
（2）手：
手的主要功能是抓握、放松及操作（图2-5-2），因此基本成分是①伸腕时桡偏；②拿起一个物体时，腕伸和屈；③在拇指关节的腕掌关节处有掌外展及旋转（对掌）；④各手指朝向拇指的屈曲及旋转（对指）；⑤手指掌指关节的屈、伸并伴有指间关节的一些屈曲；⑥当拿物体时，前臂的旋后和旋前。
图2-5-1 臂帮助手在空间定位
图2-5-2 手的抓握功能
3.上肢功能问题分析
包括臂和手两个方面。
（1）臂常见的问题：
①肩胛运动差，特别是肩外旋和前伸，肩胛带持续性下降；②盂肱关节肌肉控制差，缺乏肩外展和前屈，或维持这种位置时患者通过过分上举肩胛带及躯干侧屈进行代偿；③过分及不必要的肘屈、肩内旋和前臂旋前。
（2）手常见的问题：
①伸腕抓握困难，缺乏伸腕肌活动，指长屈肌群收缩时则产生了屈腕及屈指；②掌指关节屈伸困难，为了定位，手指抓握物体时常伴有一定程度的指间关节屈曲；③抓握和放松物体时，拇指外展及旋转困难；④不屈腕不能放松物体；⑤放松物体时，常有过分的伸拇及伸指；⑥当拿起一物体时，前臂有过分的旋前倾向；⑦当移动臂时，不能拿不同的物体；⑧手呈杯状姿势困难，即对指困难。
4.上肢功能练习
包括以下三个方面：
（1）诱发前伸和前指的肌肉活动和运动控制训练：
①仰卧位训练（图2-5-3）；②一旦患者具有一定肩关节周围肌肉活动的控制能力，可取坐位练习。
（2）维持肌肉长度，防止挛缩的训练：
①坐位下患侧上肢负重练习（图2-5-4）；②站立位下患侧上肢负重练习（图2-5-5）。
（3）诱发手操作的肌肉活动和运动控制训练：
①为练习伸腕，治疗师可用腕桡侧偏移诱发腕伸肌的活动（图2-5-6）；②前臂在中立位时，患者练习可拿起物体、伸腕、再放下、屈腕、再放下物体；③患者可用自己手背移动物体、用手背第三掌骨压发泄球使之改变形状，以训练前臂旋后（图2-5-7）；④为训练拇外展和旋转，可使患者外展拇指以推移物体；⑤训练对指活动，患者前臂旋后，练习拇指尖和其他手指尖相碰（图2-5-8），让患者练习用拇指和其他各个手指捡起各种小物体（图2-5-9），前臂旋后，再放入另一碗中，以更进一步训练操纵物体的能力；⑥为了有效使用手的功能，需要精细的控制肩、肘、腕关节。可采用增加上肢活动复杂性的活动，如训练上肢整体控制下手的活动能力、练习从自己对侧肩上拾起小纸片、上臂前伸去拾起或接触某一物体、向后伸展上肢抓握和放下某一物体、训练使用餐具等。
图2-5-3 仰卧位下诱发前伸和前指的肌肉活动与运动控制训练
a.诱发肩前伸、肘、腕、手指伸展；b.前伸和前指到最大幅度保持数秒钟；c.肘、腕、手慢慢向目标方向屈曲
图2-5-4 坐位下患侧上肢负重练习
图2-5-5 站立位下患侧上肢负重练习
图2-5-6 用腕桡侧偏移诱发伸腕
图2-5-7 训练前臂旋后
a.患者用手背移动物体训练前臂旋后；b.患者用手背第三掌骨压发泄球训练前臂旋后
图2-5-8 前臂旋后下练习对指
图2-5-9 通过拇指和其他各个手指对指捡起各种小物体
5.将训练转移到日常生活中
当偏瘫侧臂或手已经恢复了一些主动运动时，在治疗期间和日常生活中，应当帮助患者经常使用它们，以这种方式可以改善患侧的感觉和意识，也可刺激潜在的主动运动恢复。
（二）口面部功能 1.口面部功能的基本成分
口面部主要功能包括吞咽、面部表情、通气和形成语言的发声运动等。其基本成分包括①闭颌；②闭唇；③抬高舌后1/3以关闭口腔后部；④抬高舌的侧缘。
有效地吞咽还需要如下的前提：①坐位；②控制与吞咽有关的呼吸；③正常的反射活动（张口反射是唯一在成人存在的正常口腔反射）。
2.口面部功能的分析
包括①观察唇、颌和舌的序列及其运动；②检查舌和双侧面颊的力量；③观察吃饭和喝水。
卒中后口面部功能常见的问题包括①吞咽困难；②面部运动和表情不协调；③缺乏感情控制；④呼吸控制差。
3.口面部功能练习
包括训练吞咽、舌部运动、面部运动和呼吸控制。
（1）训练吞咽：
对吞咽及吃饭最有效的体位是坐位。治疗师应检查患者的坐位姿势，并保证患者用双髋充分向后坐在椅子里，头和躯干保持直立位。
1）训练闭颌：
确保患者舌在口腔内，治疗师用手助力患者闭颌，牙轻轻合上，再对称张开嘴，再合上，不要向后推其头部，牙齿咬合。利用平面镜视觉反馈训练，效果会更好。
2）训练闭唇：
治疗师用手指指出患者没有功能的唇的区域，训练患者闭唇（图2-5-10）。不鼓励患者噘嘴及吮下唇，这样会妨碍吞咽时的舌部运动。
图2-5-10 训练患者闭颌和闭唇
（2）训练舌部运动：
治疗师用裹上纱布的示指用力下压患者的舌前1/3并做水平方向的震颤（图2-5-11）。震颤运动的幅度要小，而且治疗师的手指在患者口中不应超过5s，然后帮助闭颌；之后再用力下压引出舌后1/3的抬高，以关闭口腔后部，从而完成吞咽动作。还可应用冰块来刺激。
（3）训练面部运动：
治疗师让患者张口，练习降低非患侧面部的过度活动，再闭口（图2-5-12）。治疗师用手指示意非患侧哪部分应该放松和患侧哪部分应该运动。
图2-5-11 治疗师以手指训练患者舌部
图2-5-12 训练面部运动
（4）改善呼吸控制：
患者躯干前倾，上肢放在桌子上，让他深吸气后立即呼出，治疗师在其呼气时于下1/3胸廓加压并施以震颤的手法。训练时尽可能让患者每次呼气时间长一些，并与发声相结合，也可让患者试验用变化的声音，这样可提供有用的听觉反馈。
4.将训练转移到日常生活中
治疗师要运用上述训练吞咽的技术来帮助患者吃病后最初几顿饭。条件许可时，在患者进餐前应先训练其吞咽功能。患者应坐到桌子旁吃饭并应安排好吃饭时间，以便他们能及早适应社交的场合。
（三）从仰卧到床边坐起 1.从仰卧翻身到侧卧的运动成分
包括①颈旋转、屈曲；②屈髋、屈膝、足跟上移；③肩屈曲、肩胛带前伸；④躯干旋转。
2.从床边坐起的运动成分（图2-5-13）
包括①颈部侧屈；②躯干侧屈；③下肢屈髋屈膝越过床沿；④外展下面的臂支撑身体。
图2-5-13 从床边坐起的运动成分
3.向非患侧翻身的困难
有两方面困难：①患侧屈髋屈膝困难；②肩屈曲和肩胛带前伸困难。
4.从床边坐起的问题
通常有①用健脚伸到患脚下方勾住患腿，使双下肢移至床边；②蠕动至床沿或用健手抓住东西使身体向前向上移至床边，代替颈和躯干侧屈；③忽略将患侧上肢移至前面；④旋转和前屈颈以代替躯干侧屈。
5.训练步骤
分以下四步：
（1）训练颈侧屈（图2-5-14）：
侧卧位，令患者头部离开枕头，做颈部侧屈肌群的向心性收缩；再缓慢回到枕头，做颈部侧屈肌群的离心性收缩，反复进行（先助力，后主动，再抗阻）。
图2-5-14 非患侧卧位下训练颈侧屈
a.助力颈侧屈；b.主动颈侧屈
（2）训练翻身（图2-5-15）：
令患者健腿屈髋屈膝固定于床上，用力蹬，使骨盆、躯干、肩离开床向前向上旋转，向患侧翻身。
图2-5-15 训练向患侧翻身
（3）协助患者从床边坐起（图2-5-16）：
依次为①协助屈颈，转颈、将患侧上肢向前移；②协助屈髋、屈膝、向后移臀、移背；③协助将双下肢移至床边（图2-5-16a）；④令患者抬头，治疗师一手抬肩，一手扶住对侧骨盆，向下交叉用力，使患者侧身坐起（图2-5-16b）。
（4）协助患者躺下：
依次为①患者从坐位将重心侧移至非患侧前臂；②双下肢抬高至床上；③身体回落至床上躺下。
6.将训练转移到日常生活中
只要病情允许，尽快帮助患者坐起很重要，这对中枢神经系统是良好刺激，可预防抑郁症，有助于控制膀胱，增加口面部控制、增加视觉输入及便于交流。坐起时要坚持应用上述正确方法，防止代偿出现。坐起时用枕头支持其患臂。必须卧床时，要帮助患者做桥式运动。
（四）坐位平衡 1.坐姿的基本要素
包括①双足平放，双膝靠拢，与肩同宽；②体重均匀分布，双侧对称坐位；③躯干伸直，双肩在双髋的正上方；④头部在双肩水平上平衡。
图2-5-16 协助患者从床边坐起
2.坐位平衡的基本成分
包括①静态平衡；②动态平衡；③受力时平衡。
3.坐位平衡的代偿方式
通常有①增大支撑面，双足或双膝分开；②自发地限制运动，如屏住呼吸；③用手及上肢支撑以扩大支撑面或保护性地用手抓住物体以增加平衡；④重心转移时，身体前倾或后倾，而非侧移；⑤以足部的滑行取代正常的身体调整。
4.坐位平衡训练
一般训练：①视觉平衡训练（图2-5-17）；②动态平衡训练（图2-5-18），可先从简单的前屈拾物训练开始，由近及远，由高到低（图2-5-18a、b），逐渐增加训练的难度，再到侧面和后面（图2-5-18c）；③推动平衡训练。
图2-5-17 视觉平衡训练
5.增加训练的复杂性
可取坐位，让患者从侧下方地面拾起一个物体；让患者用双手拾起地面上的一个小盒子；或双手向前伸拿起桌上一件物品，再转身向后伸并取一件物品。
6.将训练转移到日常生活中
让患者经常练习将重心在自己的两侧臀部之间交替转移。如果患臂松弛无力，应将患臂支持在桌子上，以便患者能够阅读和做其他活动。
图2-5-18 不同方向不同难度的取物训练
（五）站起和坐下 1.站起的基本运动成分（图2-5-19）
包括①双足平放；②屈髋使躯干前倾，伴颈部和脊柱的伸展；③双膝向前移动；④伸髋和伸膝达到最后直立。
图2-5-19 站起的基本运动成分
2.坐下的基本运动成分（图2-5-20）
包括①屈髋使躯干前倾，伴颈部和脊柱的伸展；②双膝向前移动；③屈膝坐下。
3.站起和坐下的常见问题
通常有①主要由健侧负重；②重心不能充分前移，即双肩不能前移过足（图2-5-21），膝不能前移；③患者通过屈曲躯干和头部来代替屈曲髋部或向前蠕动至椅子的边缘，而不是重心前移；④不能平放患足，通过健足负重站起和坐下。
4.站起和坐下的训练方法
包括以下三个方面。
（1）练习躯干前倾伴膝前移：
坐位，患者双足平放地面，足距不能过大，通过屈髋伴伸展颈部和躯干来练习躯干前倾，同时膝部前移，向下推其双足，使其充分着地（图2-5-22）。
图2-5-20 坐下的基本运动成分
图2-5-21 站起时双肩不能前移过足
图2-5-22 躯干前倾伴膝前移练习
（2）训练站起：
患者坐位，训练站起时可采用先辅助后独立的方式进行。①治疗师协助站起（图2-5-23）；②借助家具（如桌子）站起；③坐位，患者双手交叉相握，前臂前伸，双足平放地面（与肩同宽），稍后于膝，当前臂和双肩向前向下移动超过足时，臀部离开椅面，伸膝伸髋站起，注意头和躯干保持直立，两腿均匀负重；④患者自己也可以用双手扶膝向足跟方向用力，支撑站起。
（3）训练坐下：
治疗师协助患者将肩和躯干前倾，前移膝，再屈髋、屈膝坐下（图2-5-24）。当患者掌握了此方法并具备相应的能力后，令患者练习独立坐下。
5.增加难度，并将训练转移到日常生活中
开始时可让患者双上肢向前放在桌子上来练习抬高臀部和前移肩部，可用较高的椅子来练习；以后阶段可利用接近日常生活的环境来训练患者，并逐步增加难度。例如，可从不同高度的物体（如椅子、沙发、床等）表面站起，从一侧站起，握物站起，交谈中站起等。此外，要注意保持练习的连续性，即其他时间里也要求患者按训练中学会的站起与坐下要点去做。
图2-5-23 治疗师协助患者站起
图2-5-24 治疗师协助患者坐下
（六）站立平衡 1.站立的基本成分
包括①躯干直立；②双足间距与肩同宽，对称平衡；③双髋在双踝的前方，双肩在双髋的上方；④髋关节和膝关节伸展；⑤头平衡在水平的双肩上（图2-5-25）。
2.站立平衡的基本成分
包括①预备性姿势调整的能力；②不断进行姿势调整的能力。
图2-5-25 站立的基本成分
图2-5-26 患者双足过度分开，髋外旋以维持站立平衡
图2-5-27 患者僵硬不动和屏住呼吸以维持站立平衡
3.站立平衡的代偿方式
通常有①增大支撑面，即双足过度分开，单侧或双侧髋外旋（图2-5-26）；②主动地限制活动，即患者僵硬不动和屏住呼吸（图2-5-27）；③用手扶物以维持平衡，或伸手够物时只动手，较少移动重心，不前移髋部；④变换足的位置，即靠移动足来迅速取物，而不是调整相应的身体部位；⑤向前够物时，以屈曲髋关节代替踝背屈；⑥向侧方够物时，用躯干运动代髋和踝的运动；⑦患者过早地跨步，即当重心稍有偏移，患者就马上跨步。
4.站立的训练
训练站立时应首先保持患者头、患髋、患膝在一直线上，足跟落地，然后再进行针对性的训练。
（1）当髋关节不能前移和伸直时，予伸髋训练：
①卧位下双桥或单桥运动（图2-5-28），注意患者每次抬臀的间距宜短，抬臀时治疗师可用手体会臀大肌收缩的反应；②患者双足负重站立，嘱患者用髋向前靠近目标。
（2）当膝不能伸直和受力时，防止膝屈曲方法：
①用矫形器固定患膝（图2-5-29）；②治疗师用手固定患膝。
图2-5-28 卧位下单桥伸髋训练
图2-5-29 膝部矫形器
（3）股四头肌收缩训练：
①患者坐位，伸直膝置于床上，嘱患者股四头肌收缩致髌骨上滑，尽可能保持较长时间（图2-5-30），然后放松；②患者坐位，在治疗师辅助下保持伸膝，嘱患者尽量不让足落至地面上，或让其缓慢落下。
图2-5-30 床上长坐位下股四头肌收缩训练
5.站立平衡的训练
与坐位平衡训练一样，也是训练重心移动时的姿势调整。
（1）视觉平衡训练：
双足分开站立，头部转动向上方、前后、左右看。
（2）动态平衡训练：
①双足分开站立，嘱患者进行各方向伸手拾物训练，要求双足不能移动；②跨步平衡：取站立位，患腿负重，健腿向前迈一步，然后退回或向后迈一步；③患者两腿分开背靠墙站立，双足跟距墙约10cm，两手交叉握拳前伸，令患者臀部前移，离开墙面，治疗师握住患者手，给予轻微阻力或助力，保证其重心持续在后。在臀部前后运动期间，治疗师注意观察踝背屈活动是否被诱导出来，若有踝背屈活动，治疗师应鼓励患者主动完成。
6.增加训练的复杂性
患者掌握上述一般的平衡技术后，可进行如下训练以增加难度：①患者站立位，伸手去接治疗师分别从前方、侧方、下方抛来的球，之后向前跨一步去接球；②患者站立位，用单手或双手从地上拾起不同大小的物体；③用健腿或患腿向不同方向迈步（前、后、左、右），以及练习跨过物体等。
7.将训练转移到日常生活中
在治疗以外时间进行上述练习，并给患者以书面指导，以便患者能监督自己的练习。特别要患者注意保持正确的站姿及患腿负重。可以练习靠桌子站立，也可用肢体负重监测器以确保患腿负重或部分负重。另外，站立平衡的练习还要与站起和坐下的练习结合起来。
（七）步行 1.站立期的基本运动成分
包括①髋关节保持伸展（髋及踝发生角度位移）；②躯干和骨盆在水平面侧移（4～5cm）；③在足跟着地时，开始屈膝（约15°），紧接着伸膝，然后在足趾离地前再屈膝。
2.摆动期的基本运动成分
包括①屈膝伴早期伸髋；②当足趾离地时，骨盆在水平面上向下侧倾斜（约5°）；③屈髋；④摆动腿的骨盆旋前（3°～4°）；⑤足跟着地前瞬间伸膝，同时踝背屈。
3.步行的常见问题
包括患腿站立期与摆动期的常见问题。
（1）患腿站立期的常见问题：
①髋关节伸展和踝关节背屈不够；②膝关节在0°～15°范围内的屈、伸控制不够；③骨盆过度的水平侧移（图2-5-31）；④非患侧骨盆过度向下倾斜，伴骨盆过度侧移至患侧。
图2-5-31 患腿站立期时骨盆过度水平侧移
（2）患腿摆动期的常见问题：
①足趾离地时屈膝不够；②屈髋不够；③足跟着地时，伸膝不够及踝背屈不够。
（3）步行的常见问题小结：
①步行的分析和训练经常是从患腿站立期开始；②患者的重心转移或侧移困难；③患腿不能伸髋使重心前移；④在整个站立期，对膝关节的控制不够；⑤在足趾离地时，屈膝不够；⑥在摆动期末期，踝的主动背屈不够，但不作为单独的问题处理；⑦在向前迈步或行走时，支撑面扩大。
4.步行的训练
针对步行的不同时期予以训练，各期训练的侧重点不同。
（1）站立期：
站立期可进行伸髋、膝的控制、骨盆水平侧移等训练。
1）伸髋训练（训练臀大肌）：
①卧位下，行双桥或单桥运动；②站位，嘱患者前移髋触物；③站位，嘱患者重心移至患腿，健腿向前迈步，然后退回，迈步时确保患髋伸直。
2）膝的控制训练：
①卧位，患膝下垫一枕头，使膝屈60°（60°时，股四头肌在中等收缩范围易引起肌肉收缩），做伸膝和慢慢放下的动作；②坐位，治疗师坐在患者的对面，一手抵住患者的患腿足跟向其膝部施加压力，另一手给出屈膝伸膝目标，令患者在0°～15°范围内屈膝和伸膝，不超过目标（图2-5-32）；③站位，患腿负重，健腿向前迈步及向后迈步；④健腿在前分腿站立，前移髋使重心前移至健腿，保持患膝伸直，然后进行患膝屈伸的练习；⑤患腿负重，健腿上下踏板，保持患髋伸直；⑥上下踏板，患腿踏上踏板，患膝前移伴重心前移，健腿踏上踏板，伸直患膝，然后健腿退下。
图2-5-32 患者在0°～15°范围内进行膝的屈伸控制训练
3）骨盆水平侧移的训练（训练臀中肌）：
①站立，髋位于踝的前方，患者练习将重心从一侧脚转移到另一侧脚，治疗师用手指指示其骨盆移动的距离（大约2.5cm）。②站位，髋位于踝的前方，患者练习健腿向前迈步。③扶墙站立，腿外展侧行。令患者先将重心移至健腿，再外展患腿向侧方迈步，然后患腿负重，健腿合拢，再接着迈下一步。
（2）摆动期：
摆动期可进行摆动初期时屈膝、足跟着地时伸膝和踝背屈等训练。
1）屈膝训练（训练腘绳肌）：
①俯卧位，将患膝屈曲30°左右，令其维持住。先弯上一点，再慢慢放下（图2-5-33），重复进行，注意臀部不要翘起来。②站位，治疗师协助患者维持患膝屈曲30°左右，令患膝行屈伸运动。如先让其足趾慢慢落到地面，然后从地面慢慢提起，此时腘绳肌分别进行离心性、向心性收缩（图2-5-34）。练习中注意保持患髋伸直。③俯卧位，将患膝屈曲90°左右，令其保持住或令小腿向左、右目标摆动，训练和检测腘绳肌的控制能力。④站位，令患者用患腿向前迈步，治疗师协助患者控制迈步前最初的屈膝。⑤站位，令患者练习向后倒退走路，治疗师指导其屈膝及踝背屈（图2-5-35）。
图2-5-33 俯卧位训练屈膝
2）足跟着地时伸膝和踝背屈的训练：
患者健腿站立，治疗师握住患足置于伸膝和踝背屈位，患者练习将重心前移至足跟（图2-5-36）。注意对侧膝不要弯曲。
图2-5-34 站立位训练屈膝
（3）辅助步行的训练：
①站立，健腿先向前迈一步，再由治疗师一手扶住患膝前，一手扶住患足后跟，辅助患腿迈步前移，注意送髋，步子不要太大；②治疗师站在患者的后方，双手扶住患者的肩外侧，防止向两侧摔倒，令其迈步行走。
图2-5-35 倒退走路训练屈膝
图2-5-36 足跟着地时伸膝和踝背屈的训练
5.行走练习
先用健腿迈步，然后训练用患腿迈步。如患腿迈步有困难，治疗师可用自己的腿来指导患者的腿前移。可给予一定口令，让患者有节奏地行走。同时要观察分析患者身体的对线情况，找出问题，改善其行走的姿势。
6.增加难度并将训练转移到日常生活中
可去有人群和物体移动的公共环境进行行走练习。练习跨过不同高度的物体；行走时同时做其他活动，如和别人说话，拿着东西等；改变行走速度；在繁忙的走廊中行走；出入电梯；在跑台及不同地面上练习行走等。
五、注意事项
MRP技术应注意以下事项：①应使患者及其家属了解运动再学习技术的理念和主要方法，以获得患者及其家属的积极配合。②掌握学习的时机。在患者病情稳定后应立即开始，避免给肌肉有学习错误活动的机会。③患者要主动参与，注意力要集中，鼓励患者采取积极的态度。④应充分了解使用运动再学习技术不仅仅是为了增加肌力，更重要的是增加对运动的控制能力，完成功能性活动。⑤要练习与日常生活功能相联系的特殊作业，要模仿真正的生活条件，练习要有正确的顺序。⑥要学习的不是某种运动模式，而是有现实意义的日常工作能力。⑦训练中要充分利用反馈，视、听和言语等的反馈均非常重要。⑧学习和训练要循序渐进，制订的目标要符合患者的实际状况，多给予鼓励，不要让患者丧失信心。随着训练的进展，注意及时调整目标。⑨注意正确处理患者的疲劳问题。
六、相关进展
Carr等学者根据近年临床研究的进展提出，上运动神经元损害后还有一组适应特征，认为神经系统、肌肉和其他软组织的适应性改变和适应性运动行为很可能是构成一些临床体征的基础。同时提出早期康复的目的是针对患者在功能性运动活动中学习运动控制及发展力量和耐力。其主要原则是：①强化训练，包括诱发肌肉主动活动、提高肌肉协同控制能力、增强与功能有关的肌力和耐力；②保存软组织的长度和柔韧性，包括良肢位摆放、合理应用支具和电疗等；③预防失用性肌萎缩和不良的适应性运动行为；④控制肌肉痉挛，严重者可采用肉毒毒素注射。
在我国，MRP技术的有效性在康复界是公认的，将MRP和促通技术相结合其协同作用明显。许多研究者更是将MRP和其他诸如针灸、中药治疗联合用于患者的康复，也有明显的协同作用。MRP技术与运动想象、任务导向性训练、经颅磁刺激、经颅直流电刺激等方法相结合，重复性强化训练效果更好。
MRP严格遵循运动发生的先后顺序，在训练过程中有针对性地对作业活动缺失的运动成分进行训练，同时维持低水平用力，避免了兴奋在中枢神经系统中的扩散，这是脑卒中后康复治疗的新方向。
（李 奎）