第三节　肝

肝是调节系统，所以它的生理病理方面比较复杂。它的组织系统：肝（脏）；胆（腑）；足厥阴、足少阳（经脉）；（藏）魂；怒（志）；爪（华）；目（窍）；筋（体）；泪（液）；东（方）；春（季）；青（色）。

肝主疏泄，实际上有广义和狭义的区别。广义的疏泄是疏通开泄，疏通通调的功能。人体所有基础物质的运输，输布过程中的畅通都和肝有关，它是一个调节系统。把肝主疏泄划分成两点，即疏泄一身之气机和贮调血液，所以说肝藏血这一机制和肝的疏泄有关系。肝的疏泄在人体的表现，一是疏泄气机，一是储藏、调节人体的血液。过去往往提到肝藏血，实际上藏血并不是一种仓式的储藏，更是一种调节。人卧血归于肝，人醒血从肝散布于周身，这个疏通特点包括在广义的肝气疏泄概念之中。狭义的疏泄概念是针对升发来讲的。

具体作用有四点：疏泄胆汁，助脾胃运化；调畅情志；疏通气血津精；调控经血（合肾藏泄开合）。

1.首先它可以排泄胆汁，胆汁靠肝的疏泄，帮助脾胃运化，所以脾的健运和肝的疏泄作用有关。

2.人体的情志、精神、意志、思维活动的正常与否和肝的疏泄有关。因此中医学把五神脏中所讲的魂归肝来主持，心藏神，肝藏魂，神和魂是最密切相关的，是整个人体生命活动，包括精神意识和思维活动的主宰。魂是指人的自持能力，魂随神往来，随神的发育产生或是随着神气的消耗而随之产生和消耗。“并精而出入者谓之魄”，魄是随精出入的，是生命的本能。比如婴儿，不用教他，他自己就会吃奶，就会趋利避害，手碰到烫的物体就会缩回来，这是生命的本能，是魄的一种表现；但是小孩自持能力差，因其魂的发育没有健全。肝藏魂，调节精神，调节人体的情志，这是调畅情志的特点。

3.就基础物质来讲，人体的气血精津疏通，都和肝脏的疏泄作用有关。因此临床上往往要考虑肝对气机的疏泄或畅通作用。血液运行，要认识到行气活血和肝胆、三焦的关系，肝通过行气帮助气血津液布散。肾精和肝的疏泄也非常有关，近几年来用疏肝方法来治疗肾精方面问题的临床报道不少。肾藏精，肝藏血，肝肾两脏的对立统一反映在肾精藏泄上，肾精需要正常的闭藏孕育，但是还需要生机活力，医家临证时往往只考虑到肾主闭藏、肾藏精，却忽略了它的生机活力是要靠肝的疏泄，所以肝肾的对立统一对临床很有指导意义。在临床上有很多男子不育、女子不孕，常用疏肝的方法而不是用温肾补肾的方法来治疗，这就涉及肝肾的藏泄关系。

4.肝的疏泄在人体基础物质的运行方面广泛地起作用。女子以肝为先天，妇科方面和肝的关系密切，主要反映在肝脏对经血的调控上，《素问·上古天真论》记述了肾气由未盛到逐渐充盈，由充盈到逐渐衰少继而耗竭的节律性演变过程，女子到达一定年龄有月经来潮，到了七七这个时候就逐渐停经。这是一种按期而来，适度而止的自动控制。实际上就是肝肾的闭藏疏泄的对立统一。肾精孕育到一定程度，通过肾精养肝血，肝血充盈以后，它的疏泄功能上升到超过闭藏，则“月事以时下”。《黄帝内经》中谈到月经机制“天癸至”，是说肾精孕育到一定程度，“太冲脉盛”，冲为血海，肝也是血海，冲脉在十二经脉之中，是气血运行的要冲，能调剂血量。当肝的疏泄水平超过肾的闭藏水平，即“月事以时下”，太冲脉随着经血的外泄，疏泄水平也降低，当低于闭藏水平的时候，适度而止，月经停止。在临床上，调经大法不外乎两大类因素。第一类因素是肾气的不足而不能固摄，或因有寒，寒性收引凝滞都会加重这一种闭藏因素，造成月经延期或者痛经等。闭藏太过或是闭藏不及，主要跟肾有关。另一类因素是疏泄太过或是疏泄不及，这就跟肝有关。实际上男科方面的疾病，包括阳痿或遗精等，都是这两方面的关系。在临床上，作为肝脏的功能，就是由一个总的疏泄功能推演出来的，而不是聚集某个单一的功能，这些功能是彼此有逻辑性的从属关系的。

除了肝脏功能系统以外，肝脏尚有气化的特点。对气血以及和气血息息相关的阴阳都通过它的疏泄疏通功能进行整体气化。

肝脏气机的运动特点，是在大的疏泄疏通的前提下，把它分解为对立统一的两个方面，一个是狭义的疏泄，一个是生化。疏泄，反映了向下向内直接作用于中焦的脾胃，或下焦的肾，另外肝的升发主要使得肾精肝血向上而濡养头面，所以疏泄和升发是肝脏本身对立统一平衡和气机运动的两个基本形式，就像肺的宣和降。肝脏在升发方面，对肾精和肝血向上是有作用的，同时和肺又构成了对立统一的关系。在临床用药上，经常肝肺兼顾，肝肺同治，对于肺气宣降失常的时候，治肺的同时要调肝，那么平肝的同时要调肺的肃降，这种体现升降外轮之间的关系，是它的气机特点。

至于肝的性质，它属于木，古人于五脏当中特别强调肝这个特性，木曰曲直，喜条达恶抑郁，比喻将军之官，称之为刚脏。刚脏的特点反映了气机疏通，也强调了肝多实证。体阴而用阳，又十分强调肝脏还有阴阳平衡。从这一点来看，临床上肝主疏泄失常和病变，往往都是柴胡、芍药相配，就构成了一种调肝的基本结构，《伤寒论》四逆散即是明证，用于治疗伤寒郁遏阳气。到了宋代以后，此方基本用于肝气郁滞导致的脘腹胁肋胀痛，柴胡、芍药配伍，既可帮助疏肝，又考虑肝脏物质基础的结构，成为调肝的基本结构。另外，肝脏能藏魂，调节人体情志，所以情志损伤都容易伤肝，而伤肝后也容易累及于脾胃。这是肝脏的发病特点，情志所伤而致之症比较多。

中医取类比象，《黄帝内经》里面说“诸风掉眩，皆属于肝”。风，在临床分外风、内风，唐代以前外风、内风是不分的，宋代以后逐渐分开了，把肝阳上亢、肝阳化风，或者热极生风以及阴虚风动归为内风。其中也涉及肝虚证的问题，肝虚证大多指肝血虚、肝阴虚，还有一个肝气虚，或者肝经虚寒，但是这些证一般不直接治疗肝。例如肝血虚，反映出来基本症状，多属于心肝血虚。心肝血虚的治疗以两个途径为主，一是以归脾汤之类为代表，补气生血；一是通过补肾，滋水涵木，肾精、肝血可互相转化。治疗血虚证的基本方剂为四物汤，实际上四物汤并不单纯是补血的代表，四物汤功效是综合的，汪昂《医方集解》称四物汤为“血家百病此方通”，说它可以治疗血虚、血瘀，也可以调经，所以他才把四物汤中的四味药各等分，以用量的灵活变动来调血虚、血瘀、月经不调。而临床真正的治疗血虚，不仅补血，还可以从肾精转化肝血的角度，以及从益气生血的角度来治疗。至于肝阴虚，往往也是肝肾阴虚，用药仍然肝肾同治，更侧重在肾。肝脏有“肝多实证”的特点，肝脏出现虚象，往往兼有实证的表现。比如肝气虚的表现，常见郁郁寡欢，闷闷不乐，肝的疏泄功能减弱，就会造成气机郁滞，疏泄不顺。根据临床表现，肝的虚证可以用柴芍六君子汤这一类方来治。肝的血虚阴虚都是从脾气、肾精、肾阴来治，李中梓在《医宗必读》中总结：“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝；北方之水，无实不可泻，泻肝即所以泻肾。”无虚是少虚，不是单独的补，往往肝肾同治，须要滋水涵木。无论是肝脏之多实证，还是肝血虚、肝阴虚，在治法方面都是结合其他脏治。