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第一节 暴力行为的防范及护理
暴力行为是精神科最为常见的急危事件，可能发生在家里、社区及医院，可产生严重后果。暴力行为是精神病病人在精神症状的影响下而突然发生的自伤、自杀、伤人、毁物等冲动性攻击行为，给病人及他人造成伤害，乃至危及生命。
一、护理评估
（一）暴力行为发生的原因及危险因素评估
1.精神疾病
不同类型的精神疾病暴力行为的发生率及针对性、严重性均不同。 依次为精神分裂症、情感性精神障碍、精神活性物质滥用等。 引起病人暴力行为的主要精神症状为幻觉、妄想、躁狂、冲动及意识障碍。 一般来说，处于症状发作期病人的暴力行为发生率高于症状缓解期的病人。 因此，评估与暴力行为相关的精神症状十分重要。
精神分裂症病人主要受幻觉和妄想影响所致。 病人有被害妄想时，由于感到害怕可出现“自卫”心理；命令性幻听可指使病人攻击他人。 此外，精神运动性兴奋，要求没有得到满足时，也可发生暴力行为。 违拗症状的病人容易对护理人员的管理及身边的生活琐事产生反抗和敌对，从而发生暴力行为。 如有一位精神分裂症病人，否认有病，拒绝住院，大吵大闹，砸坏咨询台，殴打家人，用水果刀劫持医生。 躁狂病人，易激惹，可因活动受限制、意见被否定、需求未得到满足而发生暴力行为。 也可能因性欲增强发生性攻击行为。 抑郁发作病人担心自己的罪恶连累亲人或者自己死后无人照顾他们而感到可怜，出现杀死亲人，再杀死自己的扩大性自杀。精神活性物质所致精神障碍病人常在精神活性物质的作用下诱发破坏性的冲动行为。 脑器质性精神障碍病人由于意识障碍、判断力下降而出现暴力行为。 癫痫伴发精神障碍病人在发作期间可因意识模糊，思维混乱而发生暴力行为，且手段残忍，不计后果。
2.心理学特征
（1）心理发展：
早期特殊的生活经历及心理发育与暴力行为密切相关，它可影响个体的应对方式。 如成长期经历过严重的情感剥夺、智力发展迟滞等，会限制个体利用社会支持系统的能力，以自我为中心，对伤害十分敏感及脆弱，容易产生愤怒情绪。 社会学习理论认为，暴力行为是在社会化过程中由内在及外在的学习而形成，内在学习发生于实施暴力行为时的自我强化，而外在学习是指对角色榜样如父母、同伴及娱乐界偶像的观察。
（2）性格特征：
个体在受到挫折或精神症状支配时，是否采取暴力行为与个体的性格、心理应对方式、行为反应方式等有关。 许多研究表明，既往有暴力行为史是预测是否发生暴力行为的最重要预测因素，因此习惯用暴力行为来应对挫折的个体最可能再次发生暴力行为。 心理学家认为，一些特殊的性格特征与暴力行为密切相关。 肖海姆（Shoham）的研究还表明，发生暴力犯罪者具有以下性格特征：①多疑、固执、缺乏同情心及社会责任感；②情绪不稳定，易紧张，易产生挫折感，喜欢寻求刺激；③缺乏自信与自尊，应对现实及人际交往能力差等。 反社会性人格障碍和边缘性人格障碍病人的暴力行为发生率高。
3.诱发因素
社会文化及环境等因素也可引起病人的暴力行为。 如：当病人处于拥挤、炎热、嘈杂、缺乏隐私的环境时，容易发生暴力行为；强制收治入院和封闭式管理，歧视或挑逗病人，与病人的人际距离掌握不准确，病人的需求得不到满足等情况下，容易引起病人的反感及怨恨，均可导致暴力行为的发生。
4.人口学特征
年轻、单身、男性、失业、有暴力行为史的病人更容易再次发生暴力行为。
（二）暴力行为发生先兆的评估
1.行为兴奋激动可能是暴力行为的前奏。 如：不能静坐，动作增加，握拳或用拳头击物，下颚或面部肌肉紧张等。
2.情感易激惹、愤怒、敌意、异常焦虑、欣快，激动和情绪不稳定时，提示病人将失去控制。
3.意识状态精神状态突然改变，思维混乱、定向力缺乏、记忆力损害等提示有可能发生暴力行为。
4.语言病人发生暴力行为之前，说话声音大且有威胁性，对真实或想象的对象进行威胁，无理要求增多，并具有强迫性等。
二、护理诊断/问题
有对他人施行暴力的危险与幻觉、妄想、焦虑、脑器质性损伤等因素有关。
三、护理目标
1.病人能够讲述导致暴力行为的原因及感受。
2.病人的攻击性言行减少或消失。
3.没有发生暴力行为。
四、护理措施
（一）暴力行为的预防
1.环境管理
将病人安置在安静、整洁、舒适、安全的环境，避免嘈杂、拥挤、噪音刺激。 避免由于病房结构不合理，刺激物太多，不注意保护病人的隐私等原因而导致暴力行为的发生。此外，应做好危险物品的管理，以免病人用作攻击的工具。 并与其他兴奋冲动的病人分开安置。
2.沟通交流
护士可以通过语言和非语言沟通与病人建立良好的治疗性关系。 说话时声音要平静沉稳，词语简短，避免使用刺激性和歧视性言语。 对待否认患病、不愿意接受治疗的病人，勿使用命令性言语，态度和蔼，主动关爱病人，赢得信任。 与有暴力倾向病人沟通时，要保持足够的交往距离，以免侵犯病人的个人空间。 避免威胁性、紧张性及突然性的姿势，平视病人的眼睛，使其感受到双方是平等交流，避免双手插于口袋及双臂交叉于胸前。
3.观察病情
护士要认真观察病情，掌握病人暴力行为发生的征兆，及时加以预防，实施治疗护理前，耐心解释，取得同意。 勿安排病人参加下棋、打球等竞争性的工娱活动。
4.药物服用
暴力行为的预防关键是控制精神症状，护士应遵医嘱给予病人服用抗精神病药物，保证做到送药到手，看服到口，咽下再走，吐了再补。
5.提高病人自控能力
与病人探讨内心压抑、愤怒情绪产生的原因，教会病人用适当的方式处理紧张、愤怒情绪。 并提供宣泄负性情绪的方法，如捶枕头、棉被、撕纸、参加体育锻炼及培养兴趣爱好等。 无法自控时，求助医护人员。 同时明确告知病人暴力行为的后果，并设法提高病人的自信心，让其相信自己有控制行为的能力。
（二）暴力行为发生时的处理
在精神症状的支配下，病人可突然发生冲动伤人毁物等暴力行为时，护士要沉着冷静，机智果断地应对，保证病人及他人的安全。
1.寻求帮助
当病人出现暴力行为时，首先要寻求其他医护人员的帮助，集体行动，尽快控制混乱的局面，确保其他病人和病区环境的安全。 保持与病人安全距离一米左右，要站在有利于治疗护理的位置，从背后或侧面阻止病人的冲动行为，不可迎面阻拦，以保护病人及自身安全。 及时疏散围观的病人离开现场。 用平静、温和的言语劝阻病人，并用简单、清楚、直接的语言提醒病人暴力行为的结果。
2.心理疏导
护士应真诚关心和耐心安抚病人，赢得病人的信任，缓解病人紧张、焦虑的心理。 对有诱发事件引起的暴力行为，应及时处理诱发事件，尽量满足其合理要求，平和病人情绪，使其自行停止暴力行为。
3.巧夺危险物品
对手持凶器或杂物，企图毁物伤人的病人，护士要真诚地安抚和劝导病人放下手中的器物或采取转移注意力的方法，乘其不备快速夺取危险物品。 组员要步调一致，行动果断，切不可硬行夺取，以免激起伤人行为。
4.隔离或约束
当其他措施无法制止病人的暴力行为时，医护人员应齐心协力，迅速执行保护性约束与护理，并开医学保护性约束医嘱，当恢复平静后要及时解除约束。
（三）暴力行为发生后的处理
暴力行为控制后，应帮助病人重建其心理行为方式。 步骤如下：
1.评估暴力行为与激发情景的关系及发生的原因等。
2.寻找暴力行为与激发情景之间关联的突破口，使两者脱钩。
3.构建新的行为模式，包括行为疗法和生活技能训练，如指导病人进行人际交往的技巧，管理情绪的方法，应对挫折的方式的训练，使其建立适合自身的行为模式。
4.评价效果，根据病人的具体情况调整治疗方案及药物剂量。
五、护理评价
1.病人是否发生了攻击行为，有无伤害他人或自伤。
2.病人是否能预感失去自制力的征兆且能立即寻求帮助。
3.病人是否能以建设性的方式妥善处理自己的愤怒情绪。
4.病人是否能识别应激源并能有效应对压力。
5.病人的人际关系是否改善，对行为模式的塑造有无新的认识。
六、健康教育
1.教会病人转移注意力的方法，鼓励病人参加感兴趣的活动，如手工制作、书法、绘画等。
2.向病人讲解疾病的相关知识，分析暴力行为发生与疾病状况、个性特点的关系，提高病人对行为的自控能力。
3.教会病人人际沟通和交往的技巧以及表达需求的合理方式，与家人、同事和社会建立和谐的关系。
4.指导病人有效管理情绪，如鼓励病人接受放松训练、音乐疗法、运动疗法，以达到释放负性情绪的目的；指导病人学习解决问题的方法，妥善处理压力情景；还可以教会病人接受现实，认知自我，树立积极的人生观和价值观。
5.对家属进行健康教育，进行有关疾病知识的宣教，增进家人对病人行为的理解，并能主动关心病人，营造和谐温馨的家庭环境，减少疾病的诱发因素。
案例4-1
暴力行为的护理
某病人，男，32 岁。 因幻觉、妄想、称有人迫害1 年，加重1 个月入院，诊断为精神分裂症。 入院前曾有冲动伤人史。 住院期间，病人敏感多疑，总觉得周围的人都对他有敌意，所做的事都针对他，烦躁易怒，喜独处，不与他人交流，早醒，有时彻夜不眠。 入院后第5 天中午在病房大厅活动时，大声叫喊，骂人，并用脚不停踢墙。护士上前劝阻，嘱其休息，非但不听，态度凶恶，面部肌肉紧张，并高声说：“我没病，你们肯定和我领导串通一气，把我关在这里，企图害我。”并扬言说，要是不让出院便要炸掉医院。
思考：1.如何对病人进行护理评估？
2.病人目前存在的护理问题是什么？
3.病人的护理目标是什么？
4.如何对病人护理？